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Quejas, Quejas Formales, Apelaciones y Audiencias Justas de Medicaid

Si usted no está satisfecho con nuestro plan o con la atención que ha recibido, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) en cualquier momento y un representante contestará sus preguntas o inquietudes.

Prestige Health Choice (Prestige) está aquí para ayudarlo.

Una queja es una inquietud o un problema que tiene con respecto a su cobertura o atención. Si usted presenta una queja, Prestige la resolverá hacia el final del siguiente día hábil o, de lo contrario, se transferirá al sistema de quejas formales al final del día hábil siguiente.

Las quejas formales y las apelaciones son los 2 tipos de quejas que puede hacer.

Las quejas formales

Una queja formal es el tipo de queja que hace cuando no está conforme con nuestro plan o 1 de nuestros proveedores. Algunos temas posibles de quejas formales incluyen:

  • Calidad de la atención.
  • Calidad de los servicios prestados.
  • Falta de respeto a sus derechos como miembro.

Cómo presentar una queja formal

Si desea presentar una queja formal, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo ayudaremos a comprender el proceso y a brindarle ayuda en cualquier idioma que hable. Como miembro, usted puede presentar una queja formal en cualquier momento.

También puede escribir una carta para contarnos sobre su queja formal. Alguien de su confianza puede ayudarlo a escribir la carta. Nuestra dirección es:

Prestige Health Choice
P.O. Box 7368
London, KY 40742

Qué sucede después de presentar una queja formal

  • Prestige le enviará una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que hemos recibido su queja formal.
  • Prestige tomará una decisión sobre su queja formal dentro de los 90 días calendario desde el día en que la recibimos.
  • Usted puede pedirnos prolongar el período de revisión de su queja formal hasta 14 días calendario si tiene más información que nos ayude a tomar una decisión. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos.
  • Si necesitamos más tiempo para revisar su queja formal, se lo haremos saber por escrito dentro de los 2 días calendario posteriores a la determinación del motivo de la demora. Le diremos cuál es el motivo por el que necesitamos más tiempo para revisar su queja formal. Tomaremos una decisión sobre su queja formal dentro de los próximos 14 días calendario.

Le enviaremos un aviso (carta) con lo siguiente:

  • Nuestra decisión.
  • La fecha en que tomamos nuestra decisión.

Apelaciones

Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que nuestro plan considere cambiar una decisión que hemos tomado sobre un servicio o beneficio que usted o su proveedor solicitaron.

Usted debe presentar la apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha en el aviso (carta) que recibe. Puede presentar su apelación por teléfono o por escrito. Si usted presenta la apelación por teléfono, debe enviarnos un aviso escrito, firmado dentro de los 10 días calendario posteriores a la llamada telefónica. Usaremos la fecha de su llamada telefónica como la fecha de inicio de la apelación.

Cómo presentar una apelación

  • Imprima y complete este formulario de apelación (PDF).
  • Puede continuar recibiendo servicios mientras revisamos su apelación. Es posible que tenga que pagar por los servicios si su apelación es rechazada.
  • Usted puede pedirnos prolongar el período de revisión de su apelación hasta 14 días calendario si tiene más información que nos ayude a tomar una decisión. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos.
  • Prestige resolverá el problema dentro de los 30 días calendario. Le enviaremos una carta para informarle el resultado. Si Prestige necesita más tiempo para revisar su apelación, se lo haremos saber por escrito dentro de los 2 días calendario posteriores a la determinación del motivo de la demora. Le diremos por qué necesitamos extender el tiempo de revisión.

Una apelación acelerada (rápida) es lo que usted solicita cuando usted o su proveedor creen que su salud está en riesgo y la decisión debe tomarse en menos de 30 días calendario. Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada llamando al 1-855-371-8078.

Prestige comenzará a revisar su apelación acelerada el día que la recibamos. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Primero intentaremos notificarle la decisión por teléfono. También le enviaremos un aviso por correo sobre la decisión.

Si usted pide una apelación acelerada, y decidimos que no es necesario, la apelación se revisará dentro del margen de tiempo de la apelación normal (30 días). Se le informará por teléfono el mismo día que decidamos que la apelación acelerada no es necesaria. También recibirá una carta dentro de los 2 días calendario si el plazo para la apelación ha cambiado.

Envíe la apelación a:

Prestige Health Choice
P.O. Box 7368
London, KY 40742

Usted no perderá la membresía de Prestige si presenta una apelación. Usted no perderá los beneficios médicos si presenta una apelación.

Nombre a un representante

Las leyes de privacidad exigen el consentimiento escrito del miembro para permitir que alguien que no sea el miembro reciba información sobre la atención en cuestión. Usted puede designar a un representante para solicitar una apelación o presentar una queja formal completando el formulario de Nombramiento de representante del miembro.

Audiencia justa de Medicaid

Usted puede solicitar una audiencia justa de Medicaid si ha pasado el proceso de apelación de Prestige. Tenga en cuenta que los miembros de Medikids no son elegibles para participar en el proceso de audiencia justa de Medicaid. Debe solicitar una audiencia justa dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha en el aviso (carta) de la resolución de su apelación.

Puede escoger a alguien para que hable en la audiencia justa de Medicaid en su nombre mediante una autorización escrita. La audiencia justa de Medicaid es con la Agencia para la administración del cuidado de la salud (Agency for Health Care Administration, AHCA).

La oficina de audiencias tomará una decisión basada en las reglas y regulaciones, los hechos presentados durante la audiencia y las presentaciones posteriores a la audiencia. Una decisión de una audiencia justa de Medicaid es final y no puede ser apelada.

Usted puede solicitar una audiencia justa de Medicaid escribiendo a:

Agency for Health Care Administration Medicaid Hearing Unit
P.O. Box 60127
Ft. Myers, FL 33906

También puede solicitar una audiencia justa de Medicaid:
Llamando al 1-877-254-1055.
Enviando un fax al 1-239-338-2642.
Enviando un correo electrónico.

Cómo apelar una decisión al Programa de asistencia al suscriptor (SAP)

Si usted ha completado el proceso de apelación de Prestige y aún no está conforme, puede apelar al Programa de asistencia al suscriptor (SAP). El SAP es un comité administrado por el estado de Florida.

Usted debe completar el proceso de apelación de Prestige antes de poder enviar su apelación al SAP. Usted debe presentar su apelación al SAP dentro del plazo de 1 año luego de recibir el aviso de la decisión (carta) de Prestige.

Si usted ya ha realizado la audiencia justa de Medicaid, no puede apelar ante el SAP.

Puede presentar su apelación ante el SAP escribiendo a:

Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
Building 3, MS #45
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308

También puede llamar al SAP al 1-850-412-4502 o sin cargo al 1-888-419-3456.