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Quejas, Quejas Formales, Apelaciones y Audiencias Justas de Medicaid

Si está descontento con su plan o con la atención que ha recibido de un proveedor o un subcontratista, puede llamar en cualquier momento a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800(TTY/TDD 1-855-358-5856). Prestige Health Choice está aquí para ayudarle.

Una queja es una preocupación o un problema relacionado con su cobertura, atención o servicios que recibió como miembro de Prestige Health Choice. Si presenta una queja, Prestige Health Choice la resolverá antes del final del siguiente día hábil o la trasladará al sistema de quejas formales antes del final del siguiente día hábil.

Puede presentar dos tipos de quejas: Quejas formales y apelaciones.

Quejas formales

Una queja formal es un tipo de queja que usted presenta cuando está descontento/a con su plan o con uno de nuestros proveedores. Los temas posibles de las quejas formales incluyen:

  • Calidad de la atención.
  • Calidad de los servicios provistos.
  • Falta de respeto de sus derechos como miembro.

Cómo presentar una queja formal

Si desea presentar una queja formal, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 horas al día, 7 días a la semana. Le ayudaremos a entender el proceso y nos encargaremos de obtener ayuda para cualquier idioma que hable. Como miembro, puede presentar una queja formal en cualquier momento.

También puede enviarnos una carta para explicarnos su queja formal. Cualquier persona de su confianza puede ayudarlo a escribir la carta. Nuestra dirección es:

Prestige Health Choice
P.O. Box 7368
London, KY 40742

Qué pasa después de la presentación de una queja formal

  • Prestige Health Choice le enviará una carta en un plazo de 5 días hábiles para informarle que la hemos recibido.
  • En algunos casos, es posible que obtener la información que nos ayude a examinar su queja formal nos lleve más tiempo. Puede esperar una resolución y una respuesta por escrito de Prestige Health Choice en un plazo de 90 días desde el momento en que recibimos su queja formal. El tiempo para tomar una decisión sobre su queja formal puede extenderse por 14 días más si la información que estamos esperando podría ayudar con su queja formal.

Después de tomar una decisión, le enviaremos un aviso (carta) con lo siguiente:

  • Nuestra decisión.
  • La fecha en la que tomamos la decisión

Apelaciones

Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando desea que el plan considere cambiar la decisión tomada en cuanto a un servicio o beneficio médico que solicitaron usted o su proveedor.

Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días calendario desde la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios (carta) que le enviamos. Puede presentar su apelación por teléfono o por escrito. Si la presenta por teléfono, debe enviarnos un aviso escrito firmado (carta de apelación) en un plazo de 10 días desde la llamada telefónica. Usaremos la fecha de la llamada telefónica como la fecha de inicio de su apelación.

Cómo presentar una apelación

  • Imprima y complete este formulario de apelación (PDF). 
  • Puede seguir recibiendo servicios mientras consideramos su apelación. Sin embargo, podría tener que pagar por los servicios si se deniega su apelación.
  • Puede pedirnos que extendamos el período de revisión de la apelación por un máximo de 14 días calendario si tiene más información para ayudarnos a tomar una decisión. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos.
  • En un plazo de 30 días calendario, Prestige Health Choice resolverá el asunto. Le enviaremos un Aviso de resolución de la apelación al plan (carta) para informarle el resultado. Si necesitamos más tiempo para revisar su apelación, le informaremos por escrito en un plazo de dos días calendario desde la determinación del motivo del retraso. Le informaremos por qué necesitamos ampliar el período de revisión.

Debe presentar una apelación acelerada (rápida) si usted o su proveedor piensan que su salud está en riesgo y se debe tomar una decisión en menos de 30 días calendario. Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación rápida por teléfono al 1-855-371-8078.

Prestige Health Choice empezará a revisar su apelación rápida el mismo día de recibirla. Responderemos en 48 horas.

En primer lugar, intentaremos comunicarle nuestra decisión por teléfono. También le enviaremos un Aviso de resolución de la apelación al plan (carta) para informarle sobre la decisión.

Si solicita que se acelere el proceso de resolución de la apelación y decidimos que no es necesario, la apelación se revisará dentro del período normal para la resolución de apelaciones (30 días calendario). Se le informará por teléfono el mismo día que decidamos que no es necesaria una apelación rápida. También recibirá un aviso por escrito (carta) en un plazo de 2 días naturales si cambia el plazo para resolver su apelación.

Envíe la apelación a la siguiente dirección:

Prestige Health Choice
P.O. Box 7368
London, KY 40742

No perderá su afiliación a Prestige Health Choice por presentar una apelación. No perderá sus beneficios médicos por presentar una apelación.

Cómo nombrar a un representante

Las leyes sobre privacidad requieren el consentimiento por escrito de los miembros para permitir que un tercero reciba información sobre la atención recibida por aquellos. Para poder nombrar a un representante para solicitar una apelación o para presentar una queja formal, llene el Formulario de nombramiento de representante (PDF).

Audiencias justas de Medicaid

Puede solicitar una audiencia justa de Medicaid si ya ha pasado por el proceso de apelación de Prestige Health Choice. Tenga en cuenta que los miembros de Medikids no son elegibles para participar en una audiencia justa de Medicaid.

Debe solicitar una audiencia justa en un plazo de 120 días calendario desde la fecha del aviso (carta) de resolución de su apelación. Mediante consentimiento por escrito, puede elegir a un tercero para que hable por usted en la audiencia justa de Medicaid. Esta se realiza ante la Agencia para la Administración de Servicios de la Salud (AHCA, por sus siglas en inglés).

La oficina de audiencias tomará una decisión basada en las normas y reglamentos, los hechos presentados durante la audiencia y la documentación presentada después de la audiencia. Las decisiones de las audiencias justas de Medicaid son definitivas y no pueden apelarse.

Para solicitar una audiencia justa de Medicaid, puede enviar una carta a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Medicaid Hearing Unit
P.O. Box 60127
Ft. Myers, FL 33906

También puede solicitar una audiencia justa de Medicaid:

Miembros de Medikids: revisión por el estado

Los miembros de Medikids que no estén de acuerdo con la decisión de una apelación pueden solicitar una revisión por parte del estado. Cuando pida una revisión, un funcionario de audiencias que trabaje para el estado revisará la decisión realizada durante la apelación al plan.

Puede solicitar una revisión por parte del estado en cualquier momento hasta un máximo de 30 días calendario después de la recepción del Aviso de resolución de la apelación al plan. Antes debe finalizar el proceso de apelación al plan.

Para solicitar una revisión por parte del estado, puede enviar una carta a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Medicaid Hearing Unit
P.O. Box 60127
Ft. Myers, FL 33906

También puede solicitar una revisión por parte del estado: